頚動脈狭窄症は全身の動脈硬化症のひとつの表現型です。血中のコレステロールや中性脂肪の増加で診断される脂質異常症、高血圧や糖尿病などの生活習慣病、喫煙や肥満が動脈硬化を進行させる要因になります。昨今の食生活の欧米化に伴い本邦でも指摘されることが増えている病態です。

頸動脈狭窄は症候性と無症候性に分けられ、無症候性のものは症状がなく、健康診断で頸動脈エコー等を指摘されます。一方頸動脈狭窄が原因の脳梗塞ないし、その手前の段階の一過性脳虚血発作（血栓が詰まって脳梗塞の症状がでるが、24時間以内に改善するもの）を起こしてから一定の時間が経過していない時、症候性の頸動脈狭窄症といいます。

一過性脳虚血発作の症状には、四肢や顔面の運動障害や感覚障害、呂律が回らない、言葉がでない等の症状があります。黒内障といって片方の目が一過性に全く見えなくなる症状も一過性脳虚血発作の症状として重要です。これらの症状の多くは10分以内程度の短時間の間に消失しますが、近い将来の脳梗塞の発症の警笛となる非常に重要な症状になります。

症候性でも無症候性でも、狭窄の程度が軽度であれば、該当する場合には禁煙、節酒をお勧めし、かかりつけ医の先生や当院の内科と協力のうえ高血圧、高脂血症、糖尿病など、動脈硬化の危険因子の治療をお勧めいたします。頚動脈狭窄に関しては、脳梗塞予防目的で抗血小板薬という血をさらさらにするお薬とプラークの安定化作用が期待できる高脂血症のお薬等を検討致します。

基本的に当科ではNASCETという名前の測定法で症候性であれば70％以上、無症候性であれば80％以上の狭窄を認める場合、また狭窄の程度がやや軽くても上記の最良の内科的治療を行っても狭窄の程度が継時的に増悪していく場合に外科的治療のご相談をさせて頂いております。

(1) 頸動脈血栓内膜剥離術

全身麻酔で頸部の皮膚を切開し、頸動脈に到達します。動脈を一時的に遮断のうえ頸動脈を切開して、手術用顕微鏡で確認しながら、動脈を狭くしている原因であるプラークを頸動脈の内膜という一番内側の膜毎摘出する手術です。

病変を確実に取り去ることができる、頸動脈狭窄症に対する最も標準的で確実な治療法ですが、反対側の頸動脈高度狭窄・閉塞、病変部が著しく高位（狭窄部が頭側にある）、心疾患合併症、頸動脈血栓内膜剥離術後再狭窄、放射線治療後、大動脈炎症候群等はこの手術法の高危険群と考えられています。

頸動脈を切開するため、一時的に頸動脈血流を止める必要があります。この時に脳の血流を維持させるために、内シャントという道具を使うことがあります。
主な手術合併症としては、術中の脳梗塞と術後に生じる脳出血で、全体の3 %程度の発生率です。

図：頸動脈内膜剥離術前（左）と術後（右）の3DCTA画像

主に太ももの血管（大腿動脈）から頸部頸動脈までカテーテルを誘導し、狭窄部位をまずバルーンと呼ばれる風船で広げ、ステントという筒状の金網を留置してくる治療法です。

脳側には、狭窄部を拡張した時に血栓が脳に飛んでいかないようにする傘状あるいは風船状の器材（プロテクションデバイス）を置いて血栓を回収します。

この治療は患者様の状態によって局所麻酔で行うことも、全身麻酔で行うこともあります。

主な合併症としては、手技中の脳梗塞と術後に生じる脳出血で、全体の3 %程度の発生率で、頸動脈血栓内膜剥離術と差はありません。

（1）（2）いずれの治療法でも一定の確率で再狭窄が起こることが知られており、手術後も経過観察が必要です。また頸動脈狭窄は全身の動脈硬化の一表現型ですから全身の動脈硬化、特に心臓の冠動脈硬化を術前に評価することが必要です。心筋梗塞や狭心症の発作が生じる危険性がある患者さんの場合、循環器内科や心臓外科と協力して治療を進めて参ります。

頚動脈内膜剥離術を行った場合、術後数日は強く首を曲げたりすることなく頚部を安静に保っていただく必要があります。また術後に細い血管が太くなり、頭への血流が急激に増加するために起こる過灌流という現象があります。創部と頭蓋内脳循環が落ち着いたら退院となります。

当科では頸動脈内膜剥離術に関しては日本脳卒中の外科学会の、頸動脈ステント留置術に関しては脳神経血管内治療学会の資格を有した医師が在籍しており、それぞれの患者様の背景、病態、ご希望に沿った最良の治療法を内科的治療法も選択肢のひとつとしてご相談しております。普段の薬の処方はご自宅そばのかかりつけの先生にお願いし、年に一度、狭窄の進行の有無を当科でフォローさせて頂いている患者様も多くいらっしゃいます。

当科で本疾患に関して下記の報告を致しました。

1. 再狭窄, 最大内膜中膜複合体厚 (max-IMT), 全身他臓器疾患合併から検討したCEAの長期成績　
　堀口崇, 秋山武紀, 高橋里史, 吉田一成　脳卒中の外科 45(5): 370-377, 2017.

2.  CEAとCASの選択　堀口崇　診断と治療 103(1): 65-69, 2015.

3. 無症候性の頸動脈狭窄に対する治療法選択 堀口崇 日本医事新報 (4741): 54-55, 2015.

4. Advantages of Staged Angioplasty in a Patient with Internal Carotid Artery Pseudo-Occlusion Besides Prevention of Cerebral Hyperperfusion Syndrome. Takahashi S, Akiyama T, Nakahara J, Yoshizaki T, Suzuki N, Yoshida K. World Neurosurg. 2018 Jan;109:409-412.